Le caratteristiche del narcisismo patologico, dei pazienti affetti da personalità narcisistica, sono invece:
1. Il narcisismo patologico non riflette semplicemente l’investimento libidico sul Sé, ma l’investimento libidico su una struttura patologica del Sé (il Sé grandioso); inoltre la sua analisi e comprensione deve riguardare sia i derivati pulsionali libidici che quelli aggressivi, di natura prevalentemente orale (che secondo Kerberg sono stati trascurati da Kohut).
2. Il Sé grandioso patologicamente coeso è costituito dalla condensazione di immagini oggettuali idealizzate e di ideali dell’Io, che invece normalmente vengono integrati nel Super-Io. Accanto al Sé grandioso patologico si sviluppano quindi un Super-Io scarsamente integrato, dei confini tra Io e Super-Io scarsamente definiti in alcune sfere, e una svalutazione ampia e devastante degli oggetti esterni e delle loro rappresentazioni, dovuta alla dissociazione e/o rimozione degli aspetti inaccettabili del Sé reale.
3. Le strutture intrapsichiche presenti nei pazienti narcisisti derivano da processi di integrazione e differenziazione patologici, e da relazioni oggettuali patologiche. Ne consegue che il mondo intrapsichico dei pazienti narcisisti è popolato soltanto dal loro Sé grandioso, da immagini svalutate del Sé e degli altri, dai precursori sadici del Super-Io e da immagini primitive distorte sulle quali è stato proiettato un intenso sadismo orale.
4. L’instaurarsi del Sé grandioso patologico consente comunque una certa integrazione dell’Io, che permette un adattamento sociale complessivo migliore di quello raggiunto dai pazienti con personalità narcisistica ma borderline.
5. Il narcisismo patologico comporta meccanismi di difesa e resistenze specifiche originate da sottostanti conflitti  prodotti da collera e invidia orali, che si riflettono nella traslazione che si sviluppa nel corso del trattamento.
6. Nella situazione analitica il paziente narcisista mostra un tipo di idealizzazione nei confronti dell’analista di natura totalmente diversa dai pazienti nevrotici o dai pazienti casi al limite: per i nevrotici l’idealizzazione dell’analista rappresenta l’immagine parentale buona; per i casi al limite l’idealizzazione dell’analista è di natura primitiva e rappresenta un’immagine non realistica, completamente positiva; nei pazienti narcisisti, invece, l’idealizzazione dell’analista altro non è che un’estensione della propria grandiosità: l’analista è una parte di sé, una figura autosservante, un’appendice, un satellite.
7. Il narcisismo patologico presenta delle differenze sostanziali e specifiche rispetto al narcisismo infantile:
a) il narcisismo infantile presenta fantasie grandiose di natura più realistica;
b) nel bambino piccolo le reazioni alle eccessive critiche, agli insuccessi e ai rimproveri coesistono con l’espressione di amore e gratitudine per gli oggetti significativi con la capacità di dipendere da essi;
c) il narcisismo infantile si riflette nelle richieste espresse in relazione ai bisogni reali, e non eccessive;
d) il narcisismo infantile del bambino e la conseguente concentrazione su di sé è accompagnato da un calore lontano dalla freddezza che caratterizza il narcisismo patologico;
e) le fantasie narcisistiche di potere e onnipotenza del bambino non comportano il possesso esclusivo di tutto quanto è ritenuto prezioso e invidiabile al mondo;
f) il narcisismo patologico può riflettersi in una scelta oggettuale di tipo narcisistico-omosessuale, come ipotizzato da Freud; secondo Kernberg, infatti, l’omosessualità può avere come origine o una sottomissione sessuale al genitore dello stesso sesso dovuta alla paura della rivalità edipica, o ad una identificazione conflittuale con la propria madre, o (ed è questo il nostro caso) ad una scelta dell’oggetto visto come estensione del proprio Sé grandioso patologico.
Ricordiamo che questo narcisismo patologico ha molte caratteristiche in comune con il narcisismo dei pazienti borderline con caratteristiche narcisistiche di personalità, ma in questo ultimo caso è presente anche:
1. Una debolezza costituzionale dell’Io che si traduce nelle manifestazioni non specifiche.
2. Un funzionamento sociale gravemente compromesso.

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